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parvenir ce formulaire
Association des familles Cheval dit
St-Jacques d’Amérique
Date: _____________
Je désire adhérer à
l’Association des familles Cheval dit St-Jacques
d’Amérique et je souscris la cotisation de :
______ $
(20$ pour un an, 35$ pour 2 ans ou 200$
pour une cotisation à vie)
Nom ____________________ Prénom
_________________
Adresse ________________________
Ville ____________________ Province
________________
Code postal _______________
Pays___________________
Téléphone de
résidence (______) ______ ____________
Téléphone au bureau
(______) ______ ____________
Télécopieur (______) ______
____________
Courriel _____________________________
Site Web personnel
___________________________
J’autorise la publication de mes :
nom, adresse et numéros de téléphone et de
télécopieur et mon adresse courriel et site Web
dans les listes de membres :
oui (signature) ____________________
non (signature) ____________________
pour les dates indiquer: année -
mois - jour, ex: 20 juin 1940 = 1940-06-20
Date de naissance/baptême
____________________ / ____________________
Lieu de naissance/baptême
____________________ / ____________________
Date du mariage ____________________
Paroisse et endroit du
mariage_____________________
Père ____________________
Mère ____________________
Date du mariage ____________________
Paroisse et endroit du
mariage_____________________
Grand-père (paternel)
____________________
Grand-mère (paternel)
____________________
Date du mariage ____________________
Paroisse et endroit du
mariage_____________________
Grand-père (maternel)
____________________
Grand-mère (maternel)
____________________
Conjoint(e)
Prénom ____________________
Nom ____________________
Père ____________________
Mère ____________________
Enfants
Prénom, Nom, Date :
naissance/baptême Lieu naissance/baptême
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Veuillez faire votre chèque
à l’ordre de :
Association des familles Cheval dit
St-Jacques d’Amérique et adressez à:
Association des familles Cheval dit
St-Jacques d’Amérique
Alphonse St-Jacques, Président et
trésorier
815, rue Muir, App. 407
Saint-Laurent, QC
H4L 5H9 CANADA
